Керівник Проектного офісу з відновлення при Міністерстві охорони здоров'я України Олексій Яременко в інтерв'ю агентству "Інтерфакс-Україна" розповів, як у 2024 році працюватиме реформована медична система та як будуватиметься спроможна мережа медичних закладів.
Автор – Ганна Левченко
— Чому виникла потреба в перегляді підходів до формування спроможної мережі? Що нового буде запроваджуватися?
— По перше слід сказати, що наша мережа сформована ще за радянських часів, а в так званій "системі Семашка" був зовсім інший підхід. Після реформи кошти йдуть за пацієнтом і медичне обслуговування розраховується відповідно кількості населення, яке проживає на певній території і має отримати ту чи іншу послугу. В "системі Семашка" все було по-іншому, людина з району не могла піти просто так в обласну лікарню. Все це змінилося зі стартом реформи у 2018 році, коли ми фактично відкріпили медичну послугу від місця проживання і тепер людина може обирати медичний заклад, а швидкі везуть не туди, де ближче, а туди, де є якісна послуга, необхідне обладнання та фахівці, аби надати необхідну медичну допомогу. Ми відійшли від поділу на районні, обласні, міські лікарні, ринок медичних послуг відкрився й почалася конкуренція між закладами охорони здоров’я. Медзаклади почали конкурувати між собою, але наразі виникають ситуації, коли в невеликих містах, наприклад, в Умані Черкаської області, є дві достатньо потужні лікарні, міська і районна, які конкурують між собою, тому виникає дублювання. Найчастіше таке дублювання виникає на рівні закупівлі обладнання, кадрових питань, тому ні в одній, ні в іншій лікарні немає повного комплексу медичних послуг, не вистачає одних послуг, а інших послуг забагато. А часто є й зворотні ситуації, коли обидві лікарні не розвиваються, а місцева влада не розуміє, куди вкладати кошти.
Тому потреба в трансформації мережі — це не ноу-хау України. Майже всі країни, особливо наші найближчі сусіди — Польща, Литва, Латвія, Естонія та інші — вже проходили цей шлях ще 20 років тому. Зараз документи ВООЗ кажуть, що ефективна мережа медичних закладів не може сформуватися сама собою, бо фінансові механізми це не все, що потрібно, в охороні здоров’я важливе планування. Тому ми маємо чітко розрахувати потреби населення і визначити обсяги медичної допомоги для тієї чи іншої лікарні. Це дасть можливість використовувати ресурси й можливості правильно, зокрема фахівців та обладнання.
— В чому питання з фахівцями? Чи у нас достатньо спеціалістів?
— Фахівців треба цілеспрямовано навчати, а в нас діє державне замовлення, яке мало відповідає реальній потребі лікарень. Але маючи спроможну мережу, маючи заклади, на які покладена певна роль, ми зможемо розраховувати реальні потреби закладів. Якщо певних фахівців на певних територіях не вистачає, то ми робитимемо додаткове держзамовлення. Наприклад, якщо ми можемо сказати, що інсульти лікуються в таких лікарнях, а інфаркти в таких. Розрахунки робляться виходячи з того, що інсультні відділення мають бути на 100-150 тис. пацієнтів. У такому відділенні має бути КТ й відповідні фахівці. А інфарктні відділення розраховуються, виходячи з кількості 1 відділення на 300 тис. населення, і в них також мають бути відповідні фахівці. Тож планування й потреба в кадрах тут цілком різні.
— Інсульти бувають частіше, ніж інфаркти?
— По-перше, так. По-друге, важливо, що механізми й інструментарій для лікування інфарктів та інсультів різні. Й тому нам на країну потрібно зараз кілька десятків КТ-апаратів, які наразі вже багато де встановлені, навіть в невеликих містах. А ангіографи, які мають бути в інфарктних відділеннях, це дуже складне обладнання, на якому наразі працювати вміє не так багато спеціалістів. Тому встановлювати ангіографи в усіх райцентрах недоцільно, бо немає фахівців. Тому наразі краще відправити пацієнта у відповідну лікарню, яка територіально потрапляє у відповідне терапевтичне вікно, тобто час доїзду.
— Але ж ми чуємо про цю концепцію ще з початку медреформи, з 2017 року. В чому відмінність підходів?
— У 2017 році був старт реформи, і система в цілому переходила від бюджетного управління до оплати за послуги. Ця трансформація нелегка, вона торкається всіх ланок, починаючи від міністерства, від Національної служби здоров’я України і завершуючи конкретними надавачами послуг і пацієнтами. Ми розуміємо, куди ми йдемо, однак цей шлях трансформації не може бути стрімким, на кожній ланці люди мають змінити свої звички. Тому на першому етапі відразу змінити і модель фінансування, і госпітальне планування скоріш за все неможливо. В нас на цьому шляху були певні проміжні етапи. В 2018 році були сформовані округи, потім був сформований перелік опорних лікарень. Ми планували, що через три роки переглянемо цей перелік.
Зараз ми виходимо на наступний рівень, працює трирівнева система, і ми можемо більш чітко описати функції , які мають бути в стаціонарних закладах охорони здоров’я. І зараз ми кажемо про конкретну постанову Я думаю, що вона буде проголосована впродовж наступного місяця, зараз якраз завершується її громадське обговорення й далі кілька тижнів піде на фіналізацію. Нормативну базу ми сформуємо ще до травня. Водночас регіони будуть продовжувати працювати з госпітальним планування і визначенням закладів. Потім МОЗ погоджуватиме ці плани, можливо, будемо щось допрацьовувати з регіонами. І вже повноцінно реформована мережа запрацює з 2024 року.
На даному етапі це проект постанови. Нас чекає доволі складна дискусія, бо багато інтересів — інтересів власників, колективів, населення. Однак ми її розпочали не вчора, тому до неї готові регіони, хтось більше, хтось менше, і вже всі розуміють, що багатьом треба починати укрупнюватися, об’єднуватися, більш чітко визначатися з ролями. Обмеженість ресурсів завжди впливає на реформи, бо коштами завжди можна щось перекрити. А от коли коштів мало, то треба оптимізувати. Наше завдання, завдання міністерства, обласних адміністрацій, районних адміністрацій дивитися в комплексі і пояснювати чому ця лікарня має бути кластерною, а ця не може. Або чому обидві не можуть. Тут дуже велика дискусія.
— Чи будуть переглядатися межі госпітальних округів?
— Так. Але, крім того, кожний госпітальний округ буде поділений на госпітальний кластер, який ми синхронізуємо з реформою децентралізації. Фактично госпітальний кластер — це новий укрупнений район. Буде сформовано всього 136 госпітальних кластерів. У кожному госпітальному кластері має бути як мінімум одна кластерна лікарня, здатна забезпечити лікування найбільш поширених хвороб. У кластері їх може бути більше, ніж одна, з розрахунку обслуговування 1 лікарня на 150 тис. населення. Відповідно ми очікуємо близько 170 кластерних лікарень.
Нижчий рівень — це загальні лікарні, які надають базову медичну допомогу. Їх завдання стабілізувати пацієнта й відправити в кластерну або надкластерну лікарню. Фактично вони закривають географічну потребу. Бо в нас країна велика і є віддалені містечка, де потрібна базова медична допомога для простих випадків, або де можна стабілізували пацієнта й відправили на вищий рівень.
— Як межі кластерів та округів співвідносяться з межами адміністративних одиниць?
— Вони повністю синхронні, кордони області – це госпітальні округи. Кордони нових укрупнених районів – це госпітальні кластери. Децентралізація планувалася відповідно до багатьох параметрів, серед яких, у тому числі, і бюджети, і дороги, й інші інфраструктурні об’єкти. Якщо якесь місто визначене центром району, то інвестиції йдуть туди. Кластерна лікарня має бути в межах одного району для більш злагодженої соціальної сфери.
— Яку роль відіграють дороги в усій цій системі? Адже для того, щоб відвезти пацієнта в опорну чи кластерну лікарню, треба, щоб була дорога?
— Дорога є ключовим пунктом. Насправді ще коли були визначені опорні лікарні, частина регіонів враховувала в своїх планах будівництво нових доріг або їх реконструкцію. На жаль, не всі це робили, бо були певні розбіжності між опорними і районними центрами. Зараз, синхронізувавши все це, ми будемо розуміти, що в районний центр, де знаходиться кластерна лікарня, точно буде хороша дорога.
Для надкластерних лікарень ми розвиваємо аермедицину. До війни розпочався пілотний проект в кількох західних областях, зокрема у Львівській та Івано-Франківській. Він показав себе дуже добре, і ми обговорювали створення майданчиків для гелікоптерів біля кожної надкластерної лікарні. На жаль, зараз війна і не може бути ніякої аеромедицини. Втім надалі в кожній надкластерній лікарні має бути обов’язково майданчик, де може приземлитися гелікоптер для транспортування пацієнта.
— А чому, аеромедична тема розвивалася, наприклад, у Львові й не розвивалася у Харкові чи Полтаві?
— Об’єктивною причиною передусім є географія. Пілотний проект був спрямований на гірську місцевість, де складніше доставляти пацієнта, тому розпочали з цих регіонів. Ми хотіли в 2022 році поширити пілот на інші регіони, було зроблено в цьому напрямку багато роботи, але через війну вони зараз на паузі.
— А наскільки "Укравтодор" чи місцеві дорожні служби враховували ваші рекомендації чи плани розвитку госпітальних округів і кластерів? Чи все ж таки головними були дорожні служби?
— Враховували, але система охорони здоров’я певним чином конкурує не з дорожніми службами, а з іншими соціальними сферами. Тобто якщо кластерна лікарня була в одному місті, а опорна школа в іншому, то конкуренція була між лікарнею і школою. Зараз, синхронізуючи реформу децентралізації і охорони здоров’я, ми очікуємо, що конкуренції не буде. Буде визначений райцентр і туди точно будуть дороги, і там точно буде кластерна лікарня.
Якщо ми кажемо про великі кластери, то там може бути декілька кластерних лікарень, тому ми будемо доносити інформацію щодо необхідності пріоритету, і що важливо впродовж кількох років побудувати до кожної кластерної лікарні дорогу.
— Будівництво доріг буде за які кошти? Державні, місцеві бюджети?
— Загалом з різних бюджетів, але я б не хотів комунікувати питання будівництва доріг, бо це питання іншого профільного міністерства. Важливо, що наразі робота триває і уряд координує цю роботу.
— Давайте про війну. На 2022 рік в реформуванні було дуже багато планів, але зараз велика частина країни зруйнована. Як війна вплинула на розвиток медичної системи і реформи?
— У проекті постанови «Деякі питання організації спроможної мережі закладів охорони здоров'я» ми визначаємо, що для Луганської, Донецької, Запорізької, Херсонської областей до формування спроможної мережі ми повернемося через 12 місяців після завершення війни. Зараз сотні лікарень зруйновано, колосальна міграція населення. Ми насправді не знаємо, як люди будуть розселятися, в які міста вони повернуться тощо. Госпітальне планування базується на інтересах пацієнта, на наявності населення, і ми рахуємо, яку допомогу населення має отримувати. Тому зараз плани і моделі, які були до війни, для територій, де ведуться бойові дії, будуть повністю переглянуті, і ми повернемося до них вже після перемоги.
Зараз щось довгостроково планувати доволі важко, тому наше завдання мінімум – на деокупованих територіях повернути медичну допомогу в тому вигляді, яка вона була до 24 лютого. Якщо лікарня зруйнована, то наше завдання або поставити якусь мобільну лікарню, або змінити маршрути пацієнтів, щоб було куди направляти. Зруйновано дуже багато амбулаторій, тому зараз ми з міжнародними партнерами працюємо над тим, як забезпечити первинку, або реконструювати амбулаторії, щоб сімейний лікар почав працювати, або знайти нове місце, або запустити мобільні амбулаторії. Тобто всі моделі спрямовані на те, щоб повернути доступ до медичної допомоги населенню, про розвиток медичної допомоги на прифронтових територіях поговоримо після перемоги.
— Коли агресор був вибитий з Бучі, було дуже багато ініціатив допомоги у відновленні, партнери й бізнес почали збирати гроші, відкривати лікарні, амбулаторії біля Бучі, в Бучі, тощо, а от для підтримки інших деокупованих регіонів було значно менше ініціатив. Чи враховуються реальні потреби регіонів, територій при запровадженні різних волонтерських і гуманітарних ініціатив щодо відродження медичної інфраструктури?
— Я думаю, що це тільки так здавалося, що вся підтримка пішла в Бучу, бо є питання комунікації, хтось активніше комунікує, хтось ні. Зі свого боку ми в МОЗ щодня збираємо інформацію щодо інфраструктури, щодо наявності лікарів, ліків і т.д. І ще в березні ми з партнерами домовилися, що вони не будуть щось відновлювати, не скоординувавшись з МОЗ і з обласною військовою адміністрацією. Бо ризик, що всі партнери дійсно підуть в одне місто, існує. Я вважаю, що нам вдалося зкоординуватися в Бучі, я не можу сказати, що туди пішло так багато ресурсу. Рівень руйнування там великий, але якщо порівнювати його з Харківською областю, то він не настільки катастрофічний. Підкреслюю, що ми ці питання координуємо і направляємо партнерів туди, де має бути відновлена медична допомога. Це завдання не тільки наше, там працює Health Cluster, координаційний механізм ВООЗ. У них більше 136 партнерів, великих і малих, і в нас з ними на рівні керівництва постійна комунікація. Зокрема, ми активно координуємо доставку генераторів, в яких досі є велика потреба. Бо лікарні повинні працювати навіть при блекауті, і ми координуємо, аби не було такого, що в одну лікарню було поставлено п’ять однакових генераторів. Це величезна робота.
— А лікарні конкурують за генератори?
— Звісно, що кожен керівник лікарні, якщо в нього закриті критичні потреби, і навіть є генератори на терапію чи поліклінічне відділення, а в сусідній лікарні, наприклад, не закрито нічого, все одно проситиме для себе. Наше завдання, щоб у кожного були закриті базові потреби, а потім подивимося, в який медзаклад необхідно спрямовувати більше. Ми координуємо з партнерами, рекомендуємо і найчастіше до нас прислуховуються. Але, звісно, є й приватні ініціативи, коли місцевий бізнес постачає обладнання місцевій лікарні. Втім, найбільші донори — Світовий банк, ВООЗ, Європейська комісія — координуються з нами і, відповідно, з військовими адміністраціями.
— В яку суму оцінюється постачання генераторів для лікарень?
— Ми можемо сказати, що система потребує близько 5 тис. генераторів різної потужності. Наразі, зокрема, в Польщі знайти генератор вже майже неможливо. Їх викуповують миттєво, тому що не тільки система охорони здоров’я, а вся країна намагається завезти генератори для своїх потреб.
— Ще питання про деокуповані території. Наприклад, звільнено Херсон, де треба відновлювати мережу, роботу медичних закладів, а, з іншого боку, через обстріли влада закликає людей поки не повертатися, за можливості виїхати. Чи не буде так, що заклади відновлюються на територіях, де людей немає?
— По перше, людей в Херсонській області все ще багато: за різними оцінками, близько 30% від тієї кількості населення, що проживало там до 24 лютого. Тому медична допомога має бути. По-друге, частина лікарів теж переїхала на контрольовану територію, тому, якщо ми кажемо конкретно про Херсонську область, там є баланс між кількістю лікарів і населення, які залишилися. Одночасно ми, наприклад, повністю вивезли психіатричні лікарні, пацієнтів і лікарів розподілили по лікарнях інших регіонів. Дитячі лікарні майже перерозподілені. Ми вивозимо не лише пацієнтів, ми пропонуємо медичним працівникам так само переїхати і продовжувати надавати медичну допомогу. Звісно, хірургія, анестезіологія, всі інші напрями зменшилися в обсягах, але вони так само мають бути на території. Як тільки артилерійські атаки на місто припиняються, люди відразу повертаються. Тому система охорони здоров’я має бути готова одразу відреагувати.
— Чимало лікарів виїхало, скільки з них, за вашими прогнозами, не повернуться? Не тільки з Херсону.
— З початку війни за кордон виїхало кілька тисяч лікарів. Насправді країну залишило дуже мало, приблизно 0,5% від загальної кількості лікарів.
— Як ви рахуєте цю кількість?
— Лікарям чи медичними працівниками треба підтвердження освіти, певні документи, тому ми аналізуємо інформацію від наших іноземних колег щодо підтвердження дипломів. Є очікування, що багато хто повернеться, коли ситуація в країні стабілізується. Це стосується як лікарів, які поїхали за кордон і там намагаються підтвердити свої дипломи, так і медичних сестер.
— Якщо повернутися до спроможної мережі, скільки лікарень буде закрито?
— Питання про закриття лікарень взагалі не стоїть. Насправді тут два питання. Перше — про визначення ролей лікарень: скільки буде надкластерних, кластерних, загальних. Друге важливе питання — що робити з лікарнями, які не увійдуть у спроможну мережу.
— Їх багато?
— Так, але вони не будуть закриті. Тут є декілька опцій, бо неможливо все стандартизувати й підігнати під один механізм. Наприклад, що робити з поліклініками чи пологовими будинками в невеликих містах. Вони найчастіше фінансово неспроможні, там недостатня кількість послуг, щоб у лікарів була практика й породілля могла бути впевнена в якості наданої допомоги. Що їм треба зробити? Їм треба укрупнитися, об’єднатися, наприклад, з кластерними лікарнями, й ці процеси тривають. До початку реформи вони йшли дуже повільно, однак зараз активізувалися, і за останній рік ми бачимо доволі добре розуміння на місцях. Власники лікарень вже розуміють, що це питання безпеки пацієнтів, і вони починають укрупнюватися. І це історія не лише про фінанси, а найголовніше – про практику лікарів та безпеку пацієнта. який приходить до цього лікаря.
Питання, що робити з пологовими будинками? У містах-мільйонниках, в Києві кількість послуг у них буде значна й вони можуть бути, однак в містах з населенням до 300 тис. вони мають бути укрупнені.
Тепер щодо маленьких лікарень, в минулому районних, розташованих у маленьких містечках з населенням до 20 тис. людей, а є й лікарні в містечках з населенням 7 тис. Там у хірурга на рік може бути 50 пацієнтів, тобто в кращому випадку він оперує один раз на тиждень, в нього недостатньо практики і є певна небезпека. Наше бачення: це може бути модель посиленої амбулаторної медичної допомоги, тобто ці лікарні мають відмовитися від стаціонарного лікування і сконцентруватися на консультації, діагностиці й лабораторіях, щоб встановити діагноз, а на лікування відправляти на вищу ланку. Вони також можуть займатися довготривалим доглядом за пацієнтом, довготривалою реабілітацією. Ми так це бачимо. Не йдеться про закриття лікарень, бо із закриттям не буде доступу до медичних послуг.
— Виходить, лікарям треба буде змінювати кваліфікацію, отримувати якісь нові спеціальності?
— Так. Зокрема, в нас точно не вистачає лікарів сімейної медицини, але забагато акушерів-гінекологів. Зі статистики ми бачимо, що кількість акушерів-гінекологів на кількість населення удвічі перевищує Латвію і на 50% Польщу, а народжуваність в нас спадає.
Ці процеси запущені давно, на початку року, ми розробили й планували запустити бюджетну програму щодо мобільності лікарів. Програма передбачала компенсації переїзду й підтримки, щоб лікар міг переїхати, щоб у нього було достатньо ресурсів на переїзд, і цим хотіли забезпечити збалансування. На жаль, через війну ця програма була призупинена, але ми обов’язково до неї повернемося. Гадаю, це буде особливо актуальна програма після деокупації.
— Наскільки, за вашими оцінками, лікарська спільнота готова до мобільності?
— Готова. Ми коли розробляли цю програму, спілкувалися з лікарями, і бачили, що багато переїжджають. Легше залучити молодих спеціалістів, якщо місцева влада дає житло, ми закладали кошти на перший внесок на оренду або викуп житла, аби підтримати ці починання й поширити практику на всю країну. Питання актуальне, лікарі готові, але потрібні певні гарантії. На жаль, через війну ми не стартували з цієї програмою.
